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A curva de custo e a curva de cura: Parte Two de dois

Na primeira parte, observamos que a reportagem de capa de Steven Brill emTempoA revista gerou um burburinho enorme. E, no entanto, ao mesmo tempo, observamos que é provável que a peça Brill seja lembrada como apenas mais uma parcela de uma longa linhagem de jeremias da área da saúde - para ser ouvida, até admirada, mas não adotada.

O problema com a peça de Brill e outros semelhantes é o seguinte: Sim, os problemas que ele identifica - ou, se preferir, os escândalos - são graves. E, no entanto, as soluções que ele apresenta - mais regulamentações de preços para o setor de saúde, além de impostos e limites salariais mais altos para executivos de hospitais - não são particularmente populares.

É certo que, em algum desfile de paixão imediato à luz das tochas, muitos americanos, talvez até a maioria, apoiariam instintivamente uma revisão populista do sistema. No entanto, à luz mais fria de uma manhã legislativa, inúmeros grupos de interesses e seus lobistas, operando com motivos altos e baixos, separariam qualquer revisão populista desse tipo. Eles sempre têm.

A mensagem básica ao público dos defensores do status quo, em resposta a Brill, seria: Você realmente confia nesses reformadores para melhorar as coisas? Você pode realmente ter certeza de que os benfeitores, talvez seguindo uma agenda exótica desconhecida, simplesmente não acabarão tirando algo de você?

De fato, no caso dos reformadores de Brillish, vindos da esquerda pela questão da saúde, é quase impossível separar a mensagem de outra mensagem da esquerda que é, de fato, assustadora. E que ideia é essa? É a ideia de que estamos gastando muito com doentes e idosos, que devemos avançar para um sistema "racionalizado" que mede "Anos de Vida Ajustados à Qualidade" (QALY) - como um prelúdio, podemos observar, para alguns educados forma de eutanásia.

Devemos perceber que essas não são fantasias palinescas; devemos lembrar que o Dr. Ezekiel Emanuel, um dos arquitetos da Casa Branca da Lei de Cuidados Acessíveis, delineou seus pontos de vista sobre o QALY - e também o DALY, para anos de vida ajustados por deficiência - em um artigo de 2009 noThe Lancet. E, portanto, é fácil ver como o filho de Sarah Palin, Trig, nascido com Síndrome de Down, se sairia sob esse sistema. Além disso, o restante de nós também está atento: como mostra o gráfico de Emanuel na página 428 do artigo, os muito jovens e os mais velhos terão que provar a si mesmos - isto é, provar que são dignos de nosso cuidado.

Então, Brill é a favor de tais esquemas de racionamento elaborados? Quem sabe. Mas sabemos muito disso: muitos dos mesmos especialistas em saúde que estão hoje em dia com Brill estavam se aproximando de Emanuel no passado - e talvez também o façam no futuro.

Os traços comuns que unem os trapaceiros de Brill-ish e os racionadores do estilo Emanuel são os sentimentos de que o sistema atual é a) corrupto, b) ineficiente, c) muito caro. Os dois primeiros pontos são difíceis de argumentar, estipulando, é claro, que tudo em uma sociedade pluralista pode parecer corrupto e ineficiente após uma inspeção minuciosa. Um repórter talentoso e motivado pode apitar qualquer coisa.

No entanto, o terceiro argumento dos críticos, de que o sistema é muito caro, é um pouco mais difícil de provar de forma convincente, porque repousa sobre um julgamento essencialmente estético - ou seja, o julgamento que estamos gastando demais em saúde, em oposição a , digamos, outra coisa. Bem, quem decide? Quem pode fazer oa prioriVocê acha que 17% do PIB para os cuidados de saúde é demais? Quem disse que devemos gastar menos em saúde, para que possamos gastar mais em ... o quê? Os pobres? Fazendas orgânicas? Novos telefones inteligentes? Guerras estrangeiras?

Podemos observar que a assistência médica é um exemplo do que os economistas chamam de "bem superior". Ou seja, à medida que a renda aumenta, as pessoas querem mais. Conforme observado na edição anterior, por uma margem superior a 4: 1, o povo americano deseja mais assistência médica, não menos.

É por isso que, neste país rico - e em todos os países ricos - as despesas com saúde estão subindo mais rápido que o PIB. Muitos estrangeiros abastados, por exemplo, vêm aqui para tratamento; é um grande negócio para os EUA. E esse influxo estrangeiro faz com que nossos “gastos” em saúde pareçam maiores e os “gastos” de outros países pareçam menores. Então agora quem está melhor? A resposta: estamos aqui nos EUA, graças ao nosso sistema de assistência médica. O sistema de saúde americano é uma grande fonte de empregos e renda, precisamente porque é um setor tão grande.

No entanto, a grandeza - alguns diriam grosseria - da economia americana, e seus muitos setores consumistas e é ofensiva para muitos nas classes tagarelas de mandarim. E assim, quando nosso sistema de saúde de US $ 2,7 trilhões entra em foco, os tagarelistas mandarim também se apressam a se ofender com isso. Digite Brill e também Emanuel.

A rigor, seria bem possível separar o desejo, por um lado, de eliminar desperdícios e fraudes no sistema de saúde do desejo, por outro lado, de racionar os cuidados. Seria possível, sim, fazer essa separação, mas, na realidade, os Brill e os Emanuels parecem gozar do vínculo intelectual, e esse vínculo, por sua vez, é soldado a um vínculo cada vez mais forte por grupos de pensamento de tendência liberal e escolas de saúde pública.

Em outras palavras, essa fusão de Brill-Emanuel será adorada para sempre por jornalistas e "intelectuais públicos" - e, no entanto, o público não gosta muito disso.

De fato, é difícil abalar a sensação de que o Estabelecimento Brill-Emanuel é apenas mais uma encarnação dos sentimentos políticos mais antigos - a crença entre os mais abastados de que os menos favorecidos estão ficando demais. Certamente, esses novos establishmentistas se consideram bons progressistas e, portanto, não pensam que as massas devam ficar muito pouco - apenas não muito. É necessária a quantidade certa, e as elites, é claro, decidirão isso.

Outra constante do pensamento de Brill-Emanuel é uma preocupação com os custos, em oposição aos benefícios. Os custos com saúde são importantes, mas os resultados reais da saúde - quer as pessoas melhorem ou não - são ainda mais importantes.

De fato, com toda a ênfase em dobrar a curva de custos, a escola Brill-Emanuel ignora a outra curva - a curva de cura.

Como sabemos que isso é verdade sobre esses críticos e reformadores da saúde? Considere: em suaTempo Brill descreve muitas mudanças sugeridas, a maioria delas envolvendo novos regulamentos e novos impostos. Ainda outro de seus remédios seria ainda mais conseqüente; como ele escreve: "Devemos alterar as leis de patentes para que os fabricantes de medicamentos maravilhosos sejam limitados em como eles podem explorar o monopólio que nossas leis de patentes lhes dão". E assim, segundo o argumento, obtemos medicamentos mais baratos.

Sem dúvida, o encurtamento adicional da proteção de patentes para medicamentos existentes - permitindo assim ainda mais concorrência dos genéricos - reduziria os custos dos medicamentos. Ou seja, paraexistir drogas. Mas não é óbvio que tal erosão das proteções de patentes diminuiria a oferta de medicamentos futuros? Os cravos na lucratividade não teriam um efeito previsível negativo na produção?

E esses medicamentos futuros são vitais. De todas as maneiras pelas quais um profissional de saúde pode ajudar um paciente, certamente prescrever uma pílula ou uma injeção está entre as maneiras menos caras. De acordo com um artigo de 2009 para o National Bureau of Economic Research, escrito por Eric C. Sun e cinco co-autores, o valor social total de maior sobrevivência ao câncer nos EUA, apenas entre os anos de 1988 e 2000, totalizou US $ 1,9 trilhão. Ou seja, os US $ 1,9 trilhão somaram o valor total de todas as vidas prolongadas e salvas durante esses doze anos.

E, crucialmente, desse total de doze dígitos, apenas um quinto desses US $ 1,9 trilhão foi capturado pelas empresas farmacêuticas e pelo sistema de saúde. Os outros quatro quintos desses US $ 1,9 trilhão acumularam-se em indivíduos, em suas famílias e no país como um todo. Uma pechincha.

Podemos observar que US $ 1,9 trilhão é um grande número, e poder-se-ia pensar que os periquitos da direita e da esquerda estariam por toda parte, procurando maneiras de aumentar esses números, aplicando a mesma estratégia de abundância a outras doenças. Ou seja, alguém poderia pensar que os budgeterers estariam ansiosos para aumentar a riqueza do país, aumentando a oferta de medicamentos valiosos.

Estranhamente, esse não é o caso. Os cálculos de Eric Sun e seus colegas são relegados às margens do debate; os números reais para o debate orçamentário, os usados ​​em Washington DC, provêm do Escritório de Orçamento do Congresso e do Escritório de Administração e Orçamento - e essas duas instituições, por uma questão de política, praticam a "pontuação estática". eles não prevêem a idéia de que um investimento em uma nova droga - ou em algo novo - possa gerar um enorme dividendo fiscal e econômico no futuro. Essa "pontuação dinâmica" simplesmente não faz parte da visão de mundo da CBO / OMB.

Sob o reinado, portanto, da pontuação estática, todo gasto federal, de qualquer espécie, é simplesmente um custo - e nada mais. E assim, por esse cálculo estático, é claro, a única maneira de reduzir custos é simplesmente planejar gastar menos. A ideia de produtividade aumenta - para não falar de avanços quânticos - simplesmente não faz parte da mentalidade da política de DC. Nossa resposta a essa mentalidade: se nossos "especialistas" fiscais ignoram o valor de investimentos futuros, é difícil ver como podemos ter um futuro melhor.

De fato, em grande parte por causa dessa negligência política não tão benigna, o "canal" de novos medicamentos, dispositivos e investimentos está secando. E isso não pode ser bom para a saúde da América, nem para a riqueza da América.

Um exemplo dessa secagem é o fornecimento de novos antibióticos, cuja produção caiu 80% nas últimas três décadas. Portanto, não é de admirar que as “superbactérias” bacterianas afligam os americanos em 42 estados. Quanto custarão essas infecções e mortes em despesas diretas? Quanto eles custarão em termos maiores? Um futuro muckraker pode registrar as ineficiências e ripoffs envolvidos na hospitalização de pacientes com infecções mortais - mas as histórias sobre esses custos nunca serão tão devastadoras quanto as histórias sobre mortes evitáveis.

Em outras palavras, a questão da redução de custos empalidece em comparação à questão da produção de novos medicamentos. De acordo comForbesMatthew Herper, um novo medicamento custa entre US $ 1 bilhão e US $ 11 bilhões para chegar ao mercado, sendo a média em torno de US $ 4 bilhões. Então, é claro, é necessário algum tipo de plano para recompensar quem faz uso de drogas.

Então o que fazer? É possível imaginar novas maneiras de incentivar a criação de drogas, assim como é possível imaginar novas maneiras de reduzir os enormes desincentivos atuais à criação de drogas, principalmente os encargos de regulamentação e litígios.

Para seu crédito, Brill nega o custo excessivo de litígios por negligência e apoia fortes reformas, mas ele não faz menção à questão ainda maior da responsabilidade pelo produto. Em nosso sistema atual de delito, se um tubarão de um advogado de julgamento pode convencer um júri aleatório de que uma droga é perigosa para qualquer pessoa, essa droga está efetivamente fora do mercado - para todos. No entanto, é cada vez mais possível implementar um sistema de “big data” que identifica os indivíduos que podem sofrer uma reação ruim a um medicamento, filtrando-os e deixando o medicamento disponível para todos os outros.

Além disso, é possível criar um sistema simples de remuneração baseado, de fato, no modelo de remuneração dos trabalhadores - que cuida dos prejudicados e, ao mesmo tempo, elimina o empreendedorismo pirático dos advogados de julgamento.

Brill não entra em nenhuma dessas idéias - sua peça é longa o suficiente.

No entanto, o caso do falecido Steven D., citado por Brill, nos lembra que a questão final na área da saúde não é finanças, é vida e morte. Se o tratamento - muitas vezes, um novo medicamento eficaz - existir, o paciente viverá. Se o tratamento não existir, é provável que o paciente sofra ou até morra.

De fato, a longo prazo, a boa saúde, se disponível, é provavelmente a melhor pechincha de todas. E, no entanto, uma visão de longo prazo de uma saúde melhor para tudo - melhor saúde através da medicina - requer paciência e talvez alguns custos iniciais mais altos.

Essa é a lição frequentemente perdida nas discussões do setor de saúde. Assistência médica acessível é importante, mas disponívelsaúde é ainda mais importante.

Agora, chegamos a uma história emocionante sobre uma cura genuína, graças a alguns bons médicos, além de muitas drogas.

Em 3 de março, foi relatado que médicos da Universidade do Mississippi haviam eliminado o vírus da imunodeficiência humana, ou o vírus da Aids, em um bebê recém-nascido. Os médicos conseguiram esse milagre se apressando com um tratamento antiviral caro para o bebê, nascido de uma mãe portadora do vírus. Esse tratamento antirretroviral agressivo foi contra o procedimento mais familiar, que era esperar um mês ou mais para garantir que um bebê nascido de uma mãe HIV + tivesse, de fato, o vírus; nem todos fazem isso.

Mas, neste caso, os médicos testaram imediatamente e depois tomaram medidas. Eles administraram tratamento agressivo dentro de 31 horas após o nascimento do bebê, e esse tratamento parece ter impedido a formação de "reservatórios virais" no corpo do bebê. Em outras palavras, parece que o bebê está curado do HIV / AIDS. "Esta é uma prova de conceito muito importante", declarou Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas.

Agora, é claro, se os médicos adquirem o hábito de tratar mais recém-nascidos com terapias retrovirais agressivas, os custos a curto prazo aumentam - porque esse tratamento é caro. No entanto, com o tempo, o tratamento se tornará menos caro, à medida que economias de escala forem percebidas e novas técnicas descobertas. E, como no câncer, a longo prazo, os benefícios para a economia dos EUA de um tratamento mais eficaz contra a Aids - para não falar em encontrar uma vacina ou uma cura - podem ser medidos em dezenas de trilhões de dólares em todo o mundo.

Então, como vamos sair desse impasse? Como desenvolvemos uma estratégia para curas? Evidentemente, estamos em uma situação intelectual, na qual as melhores mentes presumidas na área da saúde podem pensar apenas em cortes, quando o que é realmente necessário, com certeza, são aumentos, aumentos na oferta de medicamentos e tratamentos que salvam vidas.

De fato, a situação na área de saúde dos EUA hoje pode ser comparada à situação da economia americana nos dias de “estagflação” da década de 1970. Naquela época, toda a nossa economia sofria com uma quantidade mínima de produção, pois a oferta era restrita por excesso de tributação e regulamentação. E nesse ambiente econômico restrito, mesmo as prescrições familiares de grandes déficits e política fiscal frouxa não conseguiram estimular o emprego e o crescimento.

A solução para essa estagflação, é claro, foi a nova idéia de "economia do lado da oferta", introduzida por Jack Kemp e depois Ronald Reagan. Economia do lado da oferta era um novo termo para um conceito antigo: quando a produção é restrita, devemos descomprimi-la.

Um dos principais campeões do lado da oferta na época era George Gilder, autor do best-seller de 1981,Riqueza e Pobreza. No verão passado, Gilder, sempre o visionário, pediu que o ingresso de Romney-Ryan adotasse uma abordagem do lado da oferta para remédios e curas.

Como ele explicou, a dupla republicana não podia simplesmente rodar em uma plataforma de cortes no orçamento. Em vez disso, insistiu Gilder, Romney e Ryan deveriam compreender a sabedoria do falecido sábio dos negócios Peter Drucker: "Em vez de resolver problemas, buscar oportunidades." Ou seja, em vez de gastar capital político em vales do Medicare, gastar esse mesmo capital político em curar, digamos, Alzheimer.

Como Gilder disse sobre o potencial econômico de idosos saudáveis:

Com suas habilidades, experiência e melhoria da saúde, os idosos poderiam permanecer na força de trabalho como ativos, em vez de se tornarem passivos pelo número cada vez menor de netos. Salvar a Seguridade Social e o Medicare é uma oportunidade para manter os idosos saudáveis ​​e na força de trabalho, em vez de expulsá-los com taxas punitivas sobre seus ganhos e interromper a inovação nos serviços de saúde dirigidos pelo governo.

Gilder estava argumentando por uma maneira totalmente diferente de pensar sobre a política de saúde - e sobre política. Ou seja, não conduza com "cortes primeiro"; que está levando as más notícias. Em vez disso, lidere com as boas novas: “cure primeiro.” Romney e Ryan não fizeram nada disso, é claro, e eles perderam.

Ainda assim, a longo prazo, se nós, como povo, vamos evitar ser arrastados por um “tsunami de prata” de caros cuidados para idosos, teremos que reconsiderar o argumento de Gilder: teremos que repensar o sistema de saúde em de uma maneira profunda e, dessa maneira, tornar os cuidados de saúde mais baratos, tornando as pessoas mais saudáveis.

Os Estados Unidos precisam dessa mudança de pensamento e, de fato, o mundo inteiro. Michael Hodin, escrevendo paraThe Fiscal Times, fez o mesmo argumento recentemente, discutindo o valor econômico e político da redução ou eliminação da doença de Alzheimer:

Por fim, nosso objetivo deve ser desvincular a doença de Alzheimer do envelhecimento. Fizemos isso em várias outras condições de saúde que antes eram inextricavelmente relacionadas à idade, como perda de visão, doenças cardiovasculares e diabetes, por exemplo. Isso seria um progresso revolucionário, com certeza, mas não podemos ser intimidados pela complexidade do desafio. Como americanos, europeus e japoneses assumem seus próprios compromissos nacionais para pesquisa básica, ainda precisamos de um compromisso global e de um fundo global para encontrar melhores maneiras de prevenir e tratar a doença de Alzheimer.

Esse objetivo exigirá cooperação política além de democratas e republicanos, mas a parceria que já vimos no Alzheimer fornece um bom começo. Em nosso século XXI marcado pelo envelhecimento da população, uma boa política científica é a base de uma grande política econômica.

Essa é uma verdadeira visão do lado da oferta para a área da saúde e, mais diretamente, para a saúde. É também uma mensagem política vencedora, porque, como vimos, as pessoas, também conhecidas como eleitores, valorizam sua saúde pessoal mais do que valorizam alguma abstração distante, como a parcela ideal do PIB a ser consumida pelo setor de saúde.

Então, sim, vamos ter os muckrakers, porque sempre há dinheiro a ser economizado. Mas também temos os curadores - incluindo a tecnologia de cura - porque sempre há vidas a serem salvas.

Claramente, a curva de custo é importante, mas a curva de cura é ainda mais importante. E a curva da vida é a mais importante de todas.

James P. Pinkerton é colaborador do Fox News Channel e editor colaborador do TAC. Siga-o no Twitter.

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